由上世紀(jì)八十年代到今天，眼科的研究取得了突破性的進(jìn)展，很多以前認(rèn)為無藥可救的眼疾，如白內(nèi)障及青光眼，現(xiàn)在已經(jīng)有很有效的治療方法。在已發(fā)展和香港，老年黃斑退化（Age-related Macular Degeneration, AMD）已經(jīng)取代白內(nèi)障和青光眼，成為老年人頭號(hào)的致盲原因。一般而言，老年黃斑退化影響五十五歲及以上的人士。在香港，伴隨人口老齡化的加劇，老年黃斑退化患者將日益增加。

老年黃斑退化通常破壞zhongyang視力，早期病人徵狀多數(shù)不明顯，而到晚期zhongyang視力被破壞，就可能出現(xiàn)zhongyang視力明顯下降。有兩種不同類型的AMD：乾性 / 非出血性老年黃斑退化：有小型黃色沉積物，被稱為玻璃體疣(drusen)，會(huì)在黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜色素層下積聚起來。表現(xiàn)為較輕的視力破壞及較好的預(yù)后，有90%的AMD病人患有乾性黃斑退化；濕性老年黃斑退化：新的血管在黃斑部內(nèi)的區(qū)域開始增長，由于多數(shù)合併黃斑區(qū)域的出血、滲出，可導(dǎo)致zhongyang視力在很短的時(shí)間內(nèi)受到損害。雖然這種類型的AMD只會(huì)影響大約10%的患者，但有90%會(huì)造成與AMD有關(guān)的嚴(yán)重視力喪失。

根據(jù)ABC新的研究顯示，在五十歲及以上的中國人群中，早期老年黃斑退化的患病率與白種人相若；但是，中國人中的濕性老年黃斑退化居然明顯比西方人更多。另外，有一種息肉狀脈絡(luò)膜血管病變（Polypoidal Choroidal Vasculopathy, PCV），是一種發(fā)生在黑人及亞洲人的特殊形態(tài)的濕性老年黃斑退化，經(jīng)常造成反覆性的視網(wǎng)膜下出血甚至玻璃體出血，對(duì)視力的損傷更為嚴(yán)重。

乾性老年黃斑退化目前并無較積極的治療方式。主要以生活形態(tài)的改變及飲食的補(bǔ)充為主。戒煙（包括避開二手煙）是ABC重要的預(yù)防工作。其他如血壓、血糖，血脂皆要控制良好。在強(qiáng)光下應(yīng)戴太陽眼鏡以避免紫外線對(duì)眼睛的損傷。另外，有研究表明，如一只眼患有嚴(yán)重的黃斑退化，口服一些營養(yǎng)補(bǔ)充劑，包括多種微量元素及維他命類等，可延緩另一只眼患上黃斑退化的風(fēng)險(xiǎn)。

濕性老年黃斑退化治療挑戰(zhàn)很大。研究顯示應(yīng)用光動(dòng)力治療可有效阻止嚴(yán)重的視力喪失，然而長期治療效果欠理想。相對(duì)地，玻璃體腔內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因數(shù)（Ranibizumab或Lucentis?，樂明睛和Bevacizumab或Avastin?，癌思停）藥物則可以有效穩(wěn)定病情，甚或提稿視力。兩項(xiàng)guoji大型研究（MARINA 和ANCHOR研究）顯示，超過90%的接受玻璃體腔內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因數(shù)(anti-VEGF)藥物治療的患者視力趨于穩(wěn)定。

但是，眼內(nèi)注射anti-VEGF藥物依然存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。其一，需要反覆每月注射以便維持療效，這將導(dǎo)致較稿的治療費(fèi)用，并增加了病人的心理負(fù)擔(dān)；其二，注射屬于入侵性治療，極少數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重眼內(nèi)併發(fā)癥如眼內(nèi)炎和視網(wǎng)膜脫落等的風(fēng)險(xiǎn)，而如果注射次數(shù)增多則出現(xiàn)併發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)提稿。

治療新藥面世可帶來新選擇

針對(duì)老年黃斑退化的新藥研發(fā)一直是guoji眼科的尖新領(lǐng)域，目的是研發(fā)療效更好，維持治療效果更長，風(fēng)險(xiǎn)更低的新藥。2011年，美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)了一種新的anti-VEGF藥物（EYLEA?, aflibercept），用于治療濕性老年黃斑退化。

Eylea又叫做VEGF Trap-Eye，是一種新型玻璃體內(nèi)注射用VEGF抑制劑，是一種重組融合蛋白，由人血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因數(shù)(VEGF)受體1和2的胞外區(qū)與人免疫球蛋白G1的可結(jié)晶片段融合而成。

Eylea作為VEGF家族各成員（包括VEGF-A）及胎盤生長因數(shù)（PIGF）的一種可溶性誘餌受體發(fā)揮作用，與這些因數(shù)具有極稿的親和力，從而抑制這些因數(shù)與同源VEGF受體的結(jié)合，因此Eylea可抑制異常的血管生成及滲漏。

玻璃體腔注射Eylea的安全性和療效已在兩項(xiàng)針對(duì)濕性AMD患者的隨機(jī)、多中心、雙盲、陽性對(duì)照研究中得到了評(píng)估。其結(jié)果表明，與治療濕性黃斑退化的常用方法相比，即每個(gè)月注射anti-VEGF藥物，玻璃體注射Eylea，前三個(gè)月採用每月注射，之后可相隔八個(gè)星期注射，在維持或改善視力方面與常用的anti-VEGF藥物療效相若。亦有個(gè)別的臨床病例研究報(bào)告顯示，使用Eylea，可治癒已經(jīng)對(duì)Lucentis（樂明睛）或Avastin（癌思停）治療效果不佳的病例（圖2）。Eylea比其他anti-VEGF藥物，減少玻璃體內(nèi)注射次數(shù)，降低因注射而帶來的併發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；減少病人的就診次數(shù)以及其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但其長期治療效果及副作用則需要更多的臨床數(shù)據(jù)。

結(jié)語：

濕性黃斑退化的治療至今在眼科領(lǐng)域仍是一大難題。玻璃體腔內(nèi)注射anti-VEGF藥物（Lucentis，樂明睛或Avastin癌思停）可以使得濕性黃斑退化趨于穩(wěn)定甚或改善。ABC新的anti-VEGF藥物（Eylea）應(yīng)用于臨床，為老年黃斑退化的治療帶來一個(gè)新的選擇，但其是否亦能夠產(chǎn)生更佳的治療效果，則有待進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證。（注：筆者于此文內(nèi)提及的藥物并無任何個(gè)人利益）

撰文︰林順潮醫(yī)生、劉大立醫(yī)生、李佑榮醫(yī)生、范愷醫(yī)生

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